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Politique d'amélioration
Politiques
Les politiques qualité et sécurité des soins reposent sur l’engagement et des valeurs partagées par l’ensemble des professionnels, en tenant compte des besoins des patients, de leurs proches/aidants et des partenaires.
Politique d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins - 2022
La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est construite à partir des besoins et du niveau de qualité attendu par les patients et les usagers, en intégrant les contraintes internes et externes spécifiques à l’établissement. Elle précise les orientations et les objectifs poursuivis par la Direction en matière de satisfaction.
- Définir, dans le PAQSS, les objectifs à atteindre en conformité avec les textes réglementaires et les recommandations de bonnes pratiques
- Élaborer des plans d’actions par secteur d’activité dans le cadre de Revues de Direction quadrimestrielles
- Assurer le développement de la démarche qualité et le suivi de son avancement dans le cadre du référentiel de Certification HAS
- S’approprier les méthodes d’évaluation : patient traceur, parcours traceur, traceur ciblé, audit système, observations
- Définir les missions de chacun via des documents qualité maîtrisés et la participation aux instances / groupes de travail
- Déployer les actions d’amélioration nécessaires pour atteindre les objectifs fixés
- S’assurer que les moyens humains, matériels et financiers sont adaptés, dans un souci d’efficience
- Développer la culture qualité/sécurité via l’évaluation de la satisfaction et le recueil de l’expérience patient, en renforçant la prévention de la maltraitance et la culture de la bientraitance
- Assurer le déploiement de la qualité et de la sécurité des soins via le système de management par la qualité
Politique qualité et sécurité - Projet d’établissement
Cette politique, fondée sur le développement permanent de la structure et la responsabilisation des personnels et praticiens, fait partie intégrante du projet d’établissement.
- D’avoir une vision globale de l’organisation, du management et de la gestion des secteurs d’activité
- De fixer des objectifs traduisant une stratégie pour s’adapter et anticiper les évolutions techniques, réglementaires, sociales et environnementales
- De rassembler les professionnels autour d’une vision partagée du développement stratégique
Le projet d’établissement se décline en plusieurs volets (Politiques / Projet Médical / Projet de Soins / Projet Social / CDU / Schéma Directeur des Systèmes d’Information / CPOM et CAQES / Évolution future), en intégrant leurs traductions financières. Par ses règles et priorités, il garantit la qualité et la sécurité des soins délivrés aux patients.
- La loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » (PRS, gouvernance, accès aux soins, prévention, santé publique…)
- Le contexte sanitaire : CPOM, Certification HAS et CAQES
- Les indicateurs nationaux obligatoires
- La tarification à l’activité et ses conséquences
L’établissement accorde au dispositif d’évaluation une place prépondérante dans son organisation.
Ces méthodes complètent et renforcent les évaluations patient traceur.
Un dispositif d’audits est en place : grilles d’évaluation liées aux procédures, protocoles et instructions du système qualité.
- Mises à disposition dans l’espace professionnel et à télécharger avant utilisation (maîtrise documentaire)
- Définies par secteur selon un planning annuel (thème, fréquence, nombre, seuil d’acceptabilité)
- Revalidées dans le cadre de la revalidation du système de management de la qualité
- Restituées en Revue de Direction et lors d’un bilan annuel (parangonnage)
- Fréquence augmentée si résultats non satisfaisants
Une visite terrain est réalisée une fois par an par la Direction et l’encadrement dans le cadre des Revues de Direction, afin de vérifier l’adéquation des pratiques et organisations avec les attentes de la HAS et les procédures du système qualité.
Le suivi des évaluations et des actions d’amélioration est assuré en Revue de Direction, CME, CSSI, CDU et autres instances, avec information des personnels et praticiens via l’espace professionnel.
Satisfaction et expérience patient
La satisfaction des patients s’inscrit dans une démarche continue d’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins, en recueillant leurs expériences. Elle contribue à rendre le patient co-acteur de sa prise en charge.
- Démarche nationale e-Satis (HAS / Ministère chargé de la Santé)
- Questionnaires « Contact du lendemain » (SMS et/ou e-mail) après la sortie
- Entretiens et évaluations patient-traceur
De nombreuses instances intégrant toutes les catégories professionnelles sont en place afin de mener une réflexion commune sur les thématiques de qualité et de sécurité.
La politique qualité/sécurité intègre la dimension développement durable (axes social, économique, environnemental) et vise une recherche individuelle et collective de pérennité de l’établissement.
Le système qualité est porté par un Directeur / Responsable Qualité (par délégation du Directeur Général), assisté par une Coordinatrice et des Assistantes Qualité.
Il repose sur la prévention du risque et l’évaluation des pratiques, avec des méthodes appliquées à l’ensemble des secteurs : Revue de Direction, PAQSS, système documentaire, suivi d’indicateurs, évaluations des pratiques.
Politique de Gestion des Risques associés aux soins - 2022
La politique de gestion des risques est indissociable de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Elle s’appuie sur le système qualité et les outils associés, en cohérence avec les attentes de sécurité des patients et usagers.
La Direction, en collaboration avec la CME et le COPIL, a notamment la responsabilité de :
- Désigner un Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins (CGRAS)
- Définir un programme d’actions de gestion des risques associés aux soins
- Mettre en place les structures de pilotage, de coordination et de traitement des risques (plans d’actions avec échéances, responsables, indicateurs)
- Développer la culture de sécurité des soins et les pratiques de management associées
- Suivre la mise en œuvre du programme et en évaluer les résultats
Structures pour le pilotage, la coordination et le traitement des risques
Conformément au décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010, un Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins a été désigné. Il a en charge le COmité des VIgilances et de GEstion des RISques (COVIGERIS), instance transversale aux Établissements Sainte-Marguerite.
- Développer un programme de gestion globale et coordonnée des risques (règlement intérieur, programme d’actions, plans d’actions)
- Coordonner les vigilances sanitaires réglementaires
- Contribuer aux orientations stratégiques et au programme d’actions qualité/sécurité
- Diffuser l’expertise méthodologique (prévention, identification, analyse, récupération, réduction des événements indésirables)
- Identifier les risques a priori et définir indicateurs de suivi
- Organiser le recueil de données internes en lien avec la sécurité des soins
- Veiller à l’analyse des événements indésirables en lien avec plaintes/réclamations et secteurs d’activité
- Veiller à la mise en œuvre du programme d’actions
- Coordonner une veille scientifique et réglementaire
- Présenter le bilan ESM des EIGS
Concertation avec les acteurs clés
Les missions sont menées en concertation avec :
- La Direction des Soins
- La Commission des Usagers (CDU)
- L’Équipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH)
- Le réseau de correspondants des vigilances réglementaires
- Les responsables qualité : prise en charge médicamenteuse, stérilisation
- L’équipe qualité (compétences qualité et risques non médicaux)
- Réseau de référents médicaux et paramédicaux (selon besoins)
- Le service de santé au travail
- Le médecin responsable du DIM
- Les professionnels chargés des plaintes et réclamations
Mise en œuvre
Organiser la Gestion des risques
Organiser la gestion des risques consiste à impulser une politique et une culture de sécurité, à définir les responsabilités et à avoir un impact sur les pratiques, afin d’identifier, analyser puis réduire les risques.
- S’assurer que la gestion des risques associés aux soins est efficiente dans chacun des établissements du groupe et la coordonner. Les plans d’actions précisent les actions communes et spécifiques à chaque établissement, et évoluent dans le temps.
- Réduire les risques par des mécanismes de prévention et de protection : identification, analyse, hiérarchisation et traitement via des plans d’actions cohérents avec la stratégie et les activités à risque.
- Mettre en place des dispositions pour identifier et analyser les risques : a priori (risques prévisibles avant la survenue d’événements indésirables) et a posteriori (accidents, catastrophes, événements indésirables, presque accidents, événements sentinelles).
- Exploiter les résultats des analyses de risque pour hiérarchiser et traiter les risques, et organiser la gestion d’une éventuelle crise.
- Établir la liste officielle des responsables et acteurs de la gestion des risques, et la diffuser auprès des instances et des professionnels de santé.
- Coordonner et uniformiser les politiques par la définition et l’adoption d’outils communs, et harmoniser les procédures pour améliorer la cohérence, la performance et l’adhésion.
- Rédiger et valider les documents qualité intégrant les recommandations de bonnes pratiques encadrant la gestion des risques.
Organiser la vigilance sanitaire
La vigilance sanitaire vise à renforcer la sécurité sanitaire par la connaissance des risques afin d’éviter leur récurrence. Elle repose sur le signalement, l’analyse, la gestion des alertes et la traçabilité des produits. Les vigilances réglementaires s’appliquent aux produits de santé ainsi qu’aux cosmétiques.
- S’assurer que les vigilances sanitaires sont opérationnelles et les coordonner
- Délimiter le périmètre des vigilances à encadrer (extensible selon l’évolution des pratiques et des textes)
- Établir la liste officielle des responsables et acteurs des vigilances, et la diffuser auprès des instances et des professionnels de santé
- S’assurer que chaque établissement dispose d’une politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle
- Coordonner et uniformiser via des outils communs
- Harmoniser les procédures pour améliorer cohérence, performance, compréhension et adhésion
- Rédiger et valider les documents qualité intégrant les recommandations de bonnes pratiques
- Assurer des échanges d’informations transversaux entre professionnels
- Améliorer le recueil, le contenu, la circulation et la transversalité de l’information
- Renforcer la communication interne (limiter la perte d’information) et externe (échanges techniques, réglementaires, méthodologiques)
- S’assurer que les professionnels sont informés et formés selon une périodicité définie
- Participer à la formation continue des professionnels de santé
- Évaluer les activités de vigilances sanitaires et la sécurité transfusionnelle
- Participer à la définition des méthodes et indicateurs pour l’analyse, l’évaluation et le suivi